國家醫保局發布關于做好2026年醫保基金監管工作的通知

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：

為深入學習貫徹習近平總書記關于醫保基金監管重要指示批示精神，貫徹落實黨的二十屆四中全會、二十屆中央紀委五次全會要求，深入整治違法違規使用醫保基金問題，持續加大醫保基金監管力度，鞏固基金監管高壓態勢，健全完善長效制度機制，堅決守住醫保基金安全底線，現就做好2026年醫療保障基金監管工作通知如下：

一、持續開展醫保基金管理突出問題專項整治

在鞏固2025年醫保基金管理突出問題專項整治工作成效的基礎上，國家醫保局將會同相關部門繼續開展專項整治，針對欺詐騙保問題，堅定不移“減存量、遏增量”。各級醫保部門要進一步提高思想認識，堅決扛起維護醫保基金安全政治責任，將專項整治作為首要任務，堅持“一把手”負總責，多措并舉加大整治力度，持續推進專項整治工作走深走實。要堅持守正創新、鞏固深化，深入總結專項整治有效經驗和成果，固化一批成熟經驗做法；要堅持問題導向、突出重點，緊盯群眾反映強烈的突出問題和新情況新問題，加大打擊力度；要堅持標本兼治、綜合施策，圍繞深層次問題，強化源頭治理，完善長效機制，實現以查促改、以查促治。

二、全面推動飛行檢查擴面提質

持續加大飛行檢查力度，統籌國家飛檢、省級飛檢、市級交叉互查，一體推進年度飛檢、專項飛檢、“點穴式”飛檢，實現飛行檢查全面覆蓋全國所有省份，覆蓋定點醫藥機構、經辦機構、參保人、參保單位等各主體，覆蓋基本醫保、生育保險、大病保險、長護險等各險種。年度飛檢重點聚焦醫保基金運行風險高、住院率畸高、醫保支付率異常、飛檢問題整改不力的統籌地區，聚焦基金使用量大、舉報和大數據篩查問題線索較為集中的定點醫藥機構，聚焦骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔、普通外科、神經內科等重點領域。專項飛檢重點聚焦社會關注焦點、群眾反映強烈問題等違法違規使用醫保基金突出問題。探索開展長護險專項飛行檢查。“點穴式”飛檢重點聚焦大數據篩查異常線索、舉報投訴問題線索、自費率畸高機構等開展短平快檢查。各省級醫保部門要加強組織領導，積極配合國家飛行檢查，深入開展省級飛行檢查，統籌指導地市交叉檢查，確保2026年飛行檢查工作扎實有序開展。

三、拓展深化藥品追溯碼監管應用

繼續開展應用藥品追溯碼打擊醫保領域違法違規問題專項行動，鞏固打擊倒賣醫保回流藥高壓態勢，精打擊倒賣回流藥、串換醫保藥品、空刷套刷醫保憑證、超量開藥等涉藥違法違規行為。持續進行藥品追溯碼異常線索篩查并階段性下發地方核查處置。深化與公安、藥監等部門聯查聯辦機制，對涉嫌倒賣回流藥的職業開藥人、藥販子、藥品批發企業、醫藥機構、網絡售藥平臺等進行全鏈條穿透式打擊。深化與藥監部門協同聯動，推動打擊倒賣醫保回流藥向自費和非定點醫藥機構延伸，形成監管閉環，更全面深入遏制回流藥歷史頑疾。加大信息化技術應用，讓回流藥信息充分曝光，讓倒賣藥品者受到應有懲罰，在全社會牢固樹立“收回流藥違法，賣回流藥犯罪”的共識與氛圍。

四、創新探索人工智能等前沿技術和新場景監管應用

持續加大各類大數據監管模型的研發應用力度，以典型違法違規行為、藥品耗材、診療項目、重點人群、病種、險種等為重點，不斷豐富健全大數據監管模型矩陣。持續創新拓展“人工智能+醫保監管”的實踐路徑和應用場景，基于“一病一檔”建設，探索開發與DRG/DIP支付方式相適配的單病種及多病種監管模型，破解DRG/DIP支付方式下高編高套、分解住院、轉嫁費用等監管難點，推動基金監管從項目監管向項目和病種協同監管轉變；基于醫保影像云建設，探索“人工智能+影像識別”，精發現植入類耗材異常、虛假檢查、重復檢查、虛構病情等違法違規行為；基于多維數據采集，探索“人工智能+病例判讀”，對過度診療、虛假診療等問題的監管提供線索支持；基于全國醫保政策，探索構建“人工智能+醫保規則”，通過人工智能自動生成監管規則、篩查疑點線索、精發現問題；基于新技術研發，探索熱成像、毫米波雷達、場景捕捉等多元技術的監管應用。持續推進反欺詐大數據監管試點成果的轉化應用，各地成熟的監管模型經國家醫保局驗證有效后嵌入國家醫保信息平臺，推廣應用至全國。深入開展智能監管改革試點工作，鼓勵地方大膽探索、先行先試，創新開展“人工智能+醫保監管”實踐探索，及時總結可復制、可推廣的經驗做法。國家醫保局將加強統籌指導和跟蹤評估，對地方的創新實踐給予政策支持和經驗推廣。

五、全面加強線索核查和問題處置整改

各級醫保部門要認真開展線索核查，對國家醫保局下發的舉報投訴線索和大數據篩查疑點線索，按時限要求及時反饋查處結果，省級醫保部門要對反饋核查結果嚴格把關。要嚴格違法違規問題后續處置，綜合運用協議管理、行政處罰、支付資格管理等方式，確保達到懲戒教育效果。對涉及欺詐騙保的機構，堅決解除或中止醫保定點協議，嚴格按規定限期不予受理定點申請，對相關人員予以醫保支付資格記分處理。加大典型案件曝光和內部通報力度，強化警示震懾。深化“行行銜接、行刑銜接、行紀銜接”機制，強化一案多查、聯合懲戒。要舉一反三，以查促改促治，針對檢查發現的普遍性、區域性、突出性問題，通過懇談、約談、集體教育等方式，督促全面自查，推動面上治理。國家醫保局將適時組織開展專項飛行檢查，對下發線索核查結果存疑的舉報投訴線索和大數據篩查疑點線索進行抽查復核，對飛檢處置整改不力的進行“回頭看”。發現有案不查、包庇縱容、作風漂浮、敷衍了事的，將嚴肅處理。

六、持續完善事前事中事后全流程智能監管體系

統籌推進醫藥機構端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管“三道防線”建設，形成梯次攔截違法違規行為的協同效應。推動監管關口前移，強化事前提醒，將各類違法違規行為消滅在萌芽狀態，不斷減少違法違規問題的發生。堅持“兩條腿走路”，加快推進事前提醒系統落地應用，力爭2026年底前實現定點醫藥機構接入率達到70%以上。對于中小醫藥機構，鼓勵其接入各省醫保信息平臺的事前提醒功能模塊，實現免費調用；對于技術實力較強、信息化基礎較好的大型醫藥機構，鼓勵其將國家公開的“兩庫”規則和知識點嵌入醫院HIS系統，提高運行效率，滿足個性化管理需要。國家醫保局將有組織有計劃地通過智能監管系統部署、公開出版書籍、局官網公眾號等方式動態發布兩庫規則，持續賦能各級醫保部門和廣大定點醫藥機構，為事前提醒工作提供有力支撐。完善事前、事中、事后有效銜接工作機制。定期總結收集事前提醒、事中審核中形成的成熟有效規則和知識點，經研究論證及時納入“兩庫”；積極推進超量開藥智能監管事前提醒工作，適時將事后監管中成熟適宜規則推送到事前、事中，以事后監管賦能事前提醒和事中審核。

七、不斷健全監管長效制度機制

加快出臺《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》，配套制定行政執法裁量基準，加強宣講培訓和落地實施。研究制定進一步加強定點零售藥店職工基本醫療保險個人賬戶使用監督管理的政策舉措，規范個人賬戶資金使用。研究制定長期護理保險基金監管相關制度。持續開展定點醫藥機構自查自糾，壓實定點醫藥機構主體責任。全面落實醫保支付資格管理制度，完善記分情形、記分規則、信息公開等措施，加快實現記分信息全國聯網，鼓勵定點醫藥機構將人員記分與績效考核、職稱晉升、評先評優等掛鉤。探索開展激勵約束并重的信用管理機制。開展定點醫藥機構信用管理機制試點，區分不同機構類型等級，綜合考慮違法違規情況、自查自糾、內部控制、配合監督檢查等進行記分，記分結果與檢查頻次、績效考核等掛鉤。

八、積極推進精滴灌的宣傳教育引導

研究制定《關于進一步加強醫保基金監管宣傳教育引導工作的指導意見》，建立常態化的宣教機制，引導醫保基金使用各主體主動自律、自省、自警，全面營造合理規范使用醫保基金的良好氛圍。堅持正反結合，加強宣傳培訓的力度和頻次，繼續組織好醫保基金監管集中宣傳月活動，通過送政策上門、專題培訓、集中宣傳、答疑解惑等方式，提升社會各界對醫保法律法規、政策制度的掌握和理解；選取反面典型案例開展以案說法和警示教育。堅持內外有別，按照“區分性質、分類處置”的原則，對性質惡劣、屢教不改或普遍存在的問題，堅決公開曝光，強化警示震懾；對情節較輕的一般違規問題和苗頭傾向問題，通過廣覆蓋、多頻次開展窗口指導、懇談約談、內部通報等方式，強化教育引導。堅持精滴灌，針對醫院、藥店、參保人等不同主體，公立、民營等不同性質，大、中、小等不同規模，欺詐騙保、過度診療、違規收費等不同違規行為，分類制作針對性、典型性較強的警示教育素材，并分類廣泛開展培訓教育，通過精有力“敲警鐘”，推動以案促改、以案促治。

九、著力強化基金監管法治化規范化專業化廉潔化建設

堅持依法行政，規范行政裁量權，完善基金監管執法程序，加強執法監督。全面推進國家醫保信息平臺基金監管飛行檢查、舉報投訴、線索核查、行政執法等模塊應用，加強飛檢全過程管理，持續規范檢查流程，健全違法違規問題認定標準，統一規范飛檢文書和報告。認真落實重大事項請示報告制度，及時將重大案件線索、苗頭性問題、國家飛檢結果處置情況等重大事項報國家醫保局。加強監管人員業務能力培養，健全醫保基金監管培訓體系，著力強化復合型能力培養，建立基金監管咨詢專家庫。強化基金監管隊伍紀律作風建設，堅守廉潔自律底線，堅決落實飛行檢查“十不準”，不斷提升醫保基金監管系統拒腐防變能力，在全系統營造鼓勵較真碰硬、擔當作為的良好氛圍。

國家醫療保障局